Gli oneri probatori nella responsabilità sanitaria: chi deve provare che cosa?
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Non basta dimostrare un danno dopo un ricovero: il processo richiede che ciascuna parte dimostri determinati fatti.
Nelle controversie per responsabilità sanitaria una delle domande più importanti è apparentemente semplice:
chi deve provare che cosa?
La risposta è decisiva.
Non basta infatti dimostrare che il paziente abbia subito un danno dopo un ricovero, un intervento chirurgico o una procedura diagnostica.
Allo stesso modo, non è sufficiente per la struttura sanitaria affermare genericamente che si sia trattato di una “complicanza”.
Il processo richiede che ciascuna parte dimostri determinati fatti.
Ed è proprio la distribuzione di questi oneri probatori a determinare, in molti casi, l'esito della controversia.
Il principio generale
L'art. 2697 del codice civile stabilisce, in termini generali, che chi vuole far valere un diritto deve provare i fatti che ne costituiscono il fondamento, mentre chi contesta quel diritto deve provare i fatti impeditivi, modificativi o estintivi.
Nella responsabilità sanitaria questo principio si combina però con la natura del rapporto esistente tra paziente, struttura e sanitario.
La Legge 24/2017, cosiddetta Legge Gelli-Bianco, distingue infatti la responsabilità della struttura sanitaria da quella personale del professionista che opera al suo interno.
La struttura sanitaria pubblica o privata risponde, di regola, secondo gli artt. 1218 e 1228 del codice civile, quindi secondo le regole della responsabilità contrattuale.
Il sanitario che opera all'interno della struttura, invece, salvo che abbia assunto direttamente un'obbligazione contrattuale con il paziente, risponde personalmente secondo l'art. 2043 c.c., quindi secondo le regole della responsabilità extracontrattuale.
Questa distinzione ha importanti conseguenze proprio sul piano della prova.
Che cosa deve provare il paziente contro la struttura sanitaria?
Uno degli equivoci più frequenti consiste nel ritenere che, trattandosi di responsabilità contrattuale, sia sufficiente che il paziente dimostri di essere entrato in ospedale e di esserne uscito con un danno.
Non è così.
La giurisprudenza della Corte di Cassazione ha progressivamente chiarito che il paziente deve dimostrare il nesso causale tra la condotta sanitaria e il danno alla salute.
In particolare, quando viene dedotto un aggravamento della patologia preesistente, l'insorgenza di una nuova patologia o la morte, spetta al danneggiato dimostrare, anche mediante presunzioni, che tale evento sia causalmente riconducibile all'azione o all'omissione dei sanitari.
La Cassazione lo ha ribadito con l'ordinanza n. 27142 del 21 ottobre 2024: nelle obbligazioni professionali sanitarie è onere del danneggiato provare il nesso causale tra la condotta sanitaria e l'aggravamento della patologia o l'insorgenza di una nuova malattia.
Lo stesso principio era stato riaffermato pochi mesi prima dall'ordinanza n. 21511 del 31 luglio 2024.
L'esito negativo non dimostra automaticamente la responsabilità
Questo principio ha una conseguenza fondamentale.
Il peggioramento delle condizioni del paziente non costituisce, da solo, prova dell'errore medico.
Un intervento può essere stato correttamente indicato ed eseguito e tuttavia determinare una complicanza.
Una malattia può progredire nonostante un trattamento appropriato.
Un paziente può morire anche quando la diagnosi e la terapia siano state tempestive e corrette.
Per affermare una responsabilità occorre quindi ricostruire il passaggio causale:
condotta censurata → evento dannoso.
Il semplice rapporto temporale non basta.
Il fatto che un evento sia avvenuto dopo una determinata procedura non significa automaticamente che quella procedura ne sia stata la causa.
Il paziente deve dimostrare anche l'errore?
Occorre distinguere il piano dell'inadempimento da quello della causalità.
Il paziente deve innanzitutto allegare in maniera sufficientemente precisa la condotta ritenuta inappropriata: per esempio un ritardo diagnostico, una mancata terapia, un errore chirurgico, un monitoraggio insufficiente o una mancata indicazione ad un determinato trattamento.
Ma, soprattutto, deve dimostrare che quella condotta abbia avuto efficacia causale rispetto al danno lamentato.
Non è quindi sufficiente sostenere:
“il medico ha sbagliato”.
Occorre arrivare alla domanda successiva:
“se il medico avesse agito correttamente, il danno si sarebbe verificato ugualmente?”
È questo il giudizio controfattuale che caratterizza la valutazione del nesso causale.
Il criterio del “più probabile che non”
Nel processo civile il nesso causale viene generalmente accertato secondo il criterio della preponderanza dell'evidenza, comunemente sintetizzato nell'espressione “più probabile che non”.
Non significa però effettuare una pura operazione matematica.
Il giudice deve confrontare le diverse ipotesi causali e verificare quale di esse presenti la maggiore capacità di spiegare l'evento alla luce della documentazione clinica, delle conoscenze scientifiche e delle caratteristiche del singolo paziente.
Anche le prove presuntive possono quindi assumere notevole importanza.
Questo è particolarmente evidente quando non esiste una prova diretta della causa di un evento, ma diversi elementi convergenti rendono una determinata ricostruzione più plausibile delle alternative.
Quando passa l'onere della prova alla struttura?
Qui si trova il secondo passaggio fondamentale.
Una volta che il paziente abbia dimostrato il rapporto causale tra la condotta sanitaria e il danno, entra in gioco l'onere probatorio della struttura.
La struttura deve dimostrare che l'inesatto adempimento sia dipeso da una causa non imputabile, imprevedibile e inevitabile, oppure fornire gli elementi che dimostrino la corretta esecuzione della prestazione secondo le circostanze del caso concreto.
La Cassazione ha descritto questo meccanismo come una successione di due differenti verifiche causali.
È ciò che viene frequentemente indicato come “doppio ciclo causale”.
Il doppio ciclo causale
Il primo ciclo riguarda il rapporto:
condotta sanitaria → danno del paziente.
La relativa prova grava sul paziente.
Il secondo riguarda invece il rapporto:
impossibilità dell'esatto adempimento → causa non imputabile alla struttura.
La relativa prova grava sul debitore della prestazione sanitaria.
Questa distinzione consente di comprendere anche su chi ricada il rischio dell'incertezza.
Se al termine dell'istruttoria rimane incerto se la condotta sanitaria abbia realmente causato il danno, il primo onere probatorio non è stato assolto e l'incertezza ricade sul paziente.
Se invece è stato dimostrato il collegamento tra prestazione sanitaria e danno, ma rimane ignota la ragione per la quale la struttura non abbia potuto adempiere correttamente, l'incertezza può ricadere sulla struttura.
È uno dei punti più importanti della moderna giurisprudenza sulla responsabilità sanitaria.
Un esempio pratico
Consideriamo un paziente che muore dopo un intervento cardiochirurgico.
Non è sufficiente dimostrare che si sia verificata una complicanza postoperatoria.
Il paziente, o in caso di morte i suoi aventi diritto, devono anzitutto dimostrare che l'evento sia causalmente riconducibile alla condotta contestata.
Supponiamo, per esempio, che venga censurato un ritardo nell'identificazione di un tamponamento cardiaco postoperatorio.
Occorrerà stabilire se una diagnosi e un trattamento più tempestivi avrebbero, secondo il criterio civilistico del più probabile che non, evitato il decesso.
Se il paziente era già in una condizione irreversibile e sarebbe morto comunque nonostante un intervento tempestivo, l'eventuale ritardo potrebbe essere censurabile sotto il profilo organizzativo ma non necessariamente causalmente rilevante rispetto alla morte.
Se invece viene dimostrato che il tempestivo drenaggio o reintervento avrebbe verosimilmente evitato il decesso, il primo ciclo causale può considerarsi dimostrato.
A quel punto sarà la struttura a dover fornire gli elementi necessari a spiegare e giustificare l'inesatto adempimento secondo le regole della responsabilità contrattuale.
E se viene citato direttamente il medico?
La situazione è differente quando il paziente agisce personalmente contro il sanitario che operava all'interno di una struttura e con il quale non aveva stipulato un contratto diretto.
La Legge Gelli-Bianco riconduce, in via generale, tale responsabilità all'art. 2043 c.c.
Il paziente deve quindi dimostrare gli elementi costitutivi dell'illecito: la condotta, il danno, il nesso causale e la colpa o il dolo del professionista.
La posizione cambia quando invece il sanitario abbia assunto direttamente un'obbligazione contrattuale con il paziente: in questo caso trova applicazione il regime contrattuale.
È quindi possibile che, all'interno della stessa controversia, la struttura e il professionista rispondano secondo titoli di responsabilità differenti.
La complicanza non è una prova liberatoria
Anche sul versante della difesa sanitaria esiste un equivoco frequente.
Definire un evento come “complicanza conosciuta” non è sufficiente a escludere la responsabilità.
Occorre verificare:
la complicanza era realmente inevitabile oppure si è verificata, o è divenuta dannosa, per una condotta prevenibile?
Una complicanza può essere inevitabile nella sua insorgenza, ma diventare fonte di responsabilità se non viene riconosciuta o trattata tempestivamente.
Viceversa, anche una complicanza gravissima può non comportare alcuna responsabilità se si dimostra che indicazione, tecnica, prevenzione, monitoraggio e trattamento sono stati appropriati.
Il punto decisivo rimane quindi sempre la ricostruzione concreta dei fatti.
Un caso particolare: le infezioni ospedaliere
Le infezioni correlate all'assistenza rappresentano un esempio particolarmente significativo di distribuzione degli oneri probatori.
La Cassazione ha chiarito che la responsabilità della struttura per infezioni nosocomiali non è una responsabilità oggettiva.
Il paziente deve anzitutto dimostrare, anche attraverso presunzioni, la riconducibilità dell'infezione all'ambiente o alla prestazione sanitaria.
Una volta raggiunta tale prova, la struttura deve dimostrare di avere adottato concretamente le misure preventive appropriate e, quando richiesto, fornire prova della causa imprevedibile e inevitabile dell'evento.
Non basta quindi produrre genericamente un protocollo aziendale.
Occorre verificare se le misure previste siano state effettivamente attuate nel caso concreto.
La cartella clinica e la prova
La documentazione sanitaria assume un ruolo centrale.
Cartella clinica, diario medico e infermieristico, referti, tracciati, immagini, verbali operatori e registrazioni delle terapie consentono di ricostruire che cosa sia realmente accaduto.
Una documentazione incompleta può rendere difficile stabilire:
- quando sia comparso un determinato sintomo
- quando il sanitario ne sia venuto a conoscenza
- quali parametri fossero presenti
- quali decisioni siano state assunte
- quali trattamenti siano stati effettivamente eseguiti
- perché sia stata scelta una determinata strategia
Le carenze documentali possono quindi assumere rilevanza probatoria, ma non determinano automaticamente la responsabilità.
Anche in presenza di una cartella incompleta occorre valutare il rapporto causale e l'intero quadro probatorio.
Il consenso informato segue regole in parte differenti
Un altro settore nel quale la distribuzione della prova assume caratteristiche specifiche riguarda il consenso informato.
Quando il paziente contesta di non essere stato adeguatamente informato, grava sul sanitario o sulla struttura l'onere di dimostrare il corretto adempimento dell'obbligo informativo.
Ma se il paziente chiede il risarcimento del danno alla salute sostenendo che, se correttamente informato, avrebbe rifiutato il trattamento, deve provare, anche mediante presunzioni, che avrebbe effettivamente esercitato quella scelta.
La Cassazione distingue quindi l'inadempimento dell'obbligo informativo dalla prova delle conseguenze dannose concretamente derivate dalla sua violazione.
Qual è il ruolo della CTU?
Nelle controversie sanitarie la consulenza tecnica d'ufficio assume inevitabilmente un ruolo centrale, perché molte delle circostanze decisive richiedono conoscenze specialistiche.
Il CTU può valutare:
appropriatezza diagnostica e terapeutica, rispetto delle leges artis, causalità, possibilità alternative di trattamento, prognosi controfattuale e natura delle complicanze.
Ma la CTU non dovrebbe trasformare automaticamente un semplice esito sfavorevole in prova di responsabilità.
Il ragionamento tecnico deve sempre mantenere distinti i diversi passaggi:
condotta → eventuale censura → nesso causale → danno.
Confondere questi piani significa rischiare di attribuire all'errore una rilevanza causale che non è stata realmente dimostrata.
L'importanza della competenza specialistica
La corretta distribuzione degli oneri probatori è una questione giuridica.
La loro concreta verifica, tuttavia, è spesso eminentemente clinica.
Stabilire se una diversa condotta avrebbe evitato un infarto, una dissezione aortica, una complicanza valvolare, una sepsi o un decesso richiede la conoscenza della storia naturale della malattia, delle possibilità terapeutiche disponibili e delle condizioni specifiche del paziente.
Per questo nella responsabilità sanitaria valutazione medico-legale e competenza specialistica devono integrarsi.
In conclusione
Gli oneri probatori nella responsabilità sanitaria non possono essere riassunti nella semplice formula secondo cui “deve provare tutto il medico” oppure, all'opposto, “deve provare tutto il paziente”.
Il sistema è più articolato.
In estrema sintesi:
- il paziente deve dimostrare il danno e il nesso causale tra la condotta sanitaria e quel danno
- una volta dimostrato tale collegamento, nella responsabilità contrattuale spetta alla struttura fornire la prova richiesta dall'art. 1218 c.c. circa l'esatto adempimento o la non imputabilità dell'impossibilità di adempiere correttamente
- quando viene chiamato direttamente a rispondere il sanitario ai sensi dell'art. 2043 c.c., il paziente deve dimostrare anche gli elementi costitutivi della responsabilità extracontrattuale, compresa la colpa
Il punto fondamentale rimane tuttavia uno:
il danno non dimostra l'errore e l'errore non dimostra automaticamente il nesso causale.
È soltanto attraverso la corretta separazione tra questi elementi e la loro rigorosa ricostruzione probatoria che può essere formulato un giudizio attendibile sulla responsabilità sanitaria.
Per una valutazione documentale sulla vostra vicenda, inviate una richiesta di consulenza.