TAVI o chirurgia: il ruolo dell’Heart Team
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La vera domanda non è se la TAVI sia meglio della chirurgia, ma quale trattamento sia appropriato per quel paziente.
La stenosi aortica severa è una delle patologie valvolari più frequenti nell'età avanzata e, quando esiste indicazione alla sostituzione della valvola, oggi sono disponibili due principali modalità di trattamento: la sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e l'impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI).
La disponibilità di due trattamenti efficaci non significa però che siano automaticamente equivalenti in ogni paziente.
La vera domanda non è quindi semplicemente: “È meglio la TAVI o la chirurgia?” ma piuttosto: “Qual è il trattamento più appropriato per questo specifico paziente, in questo preciso momento della sua storia clinica?”
È proprio a questa domanda che deve rispondere l'Heart Team.
Che cos'è l'Heart Team?
L'Heart Team è un gruppo multidisciplinare di specialisti che valuta collegialmente il paziente prima di una decisione terapeutica cardiovascolare complessa.
Nel caso della stenosi aortica ne fanno parte, in particolare, cardiologi clinici, cardiologi interventisti, cardiochirurghi, specialisti dell'imaging cardiovascolare e anestesisti, con eventuale coinvolgimento di altre competenze quando le condizioni generali del paziente lo richiedano.
Non si tratta semplicemente di una riunione formale.
L'Heart Team rappresenta un vero processo decisionale multidisciplinare, nel quale differenti competenze devono concorrere alla scelta terapeutica.
Le Linee Guida ESC/EACTS 2025 hanno ulteriormente rafforzato il ruolo centrale dell'Heart Team e degli Heart Valve Centres nella gestione delle valvulopatie complesse.
La scelta non dipende soltanto dall'età
Per molti anni la TAVI è stata riservata prevalentemente a pazienti anziani, ad alto rischio chirurgico o non operabili.
La progressiva evoluzione tecnologica e le evidenze scientifiche hanno ampliato considerevolmente le sue indicazioni.
Le Linee Guida ESC/EACTS 2025 raccomandano oggi la TAVI nei pazienti di età pari o superiore a 70 anni con stenosi aortica su valvola tricuspide, quando l'anatomia sia adatta alla procedura.
Nei pazienti di età inferiore a 70 anni e a basso rischio chirurgico rimane invece raccomandata la sostituzione valvolare chirurgica.
Ma l'età rappresenta soltanto uno degli elementi della decisione.
Negli altri pazienti la scelta tra TAVI e chirurgia deve essere effettuata dall'Heart Team considerando contemporaneamente caratteristiche cliniche, anatomiche e procedurali.
Che cosa deve valutare l'Heart Team?
Una valutazione appropriata dovrebbe considerare diversi elementi.
Le condizioni generali del paziente
Devono essere valutati:
- età biologica e non soltanto anagrafica
- fragilità
- funzione renale e respiratoria
- precedenti interventi cardiaci
- precedenti radioterapie toraciche
- aspettativa di vita
- autonomia funzionale
- comorbilità
- rischio chirurgico
I comuni score di rischio, come STS-PROM ed EuroSCORE II, sono strumenti utili ma non possono sostituire il giudizio clinico multidisciplinare.
Vi sono infatti condizioni, come la fragilità o particolari caratteristiche anatomiche, che possono essere scarsamente rappresentate da un semplice punteggio numerico.
L'anatomia della valvola e dell'aorta
La TAVI richiede una accurata valutazione mediante imaging, in particolare con TC.
Occorre analizzare:
- morfologia della valvola aortica
- dimensioni dell'anulus
- distribuzione e quantità delle calcificazioni
- altezza degli osti coronarici
- dimensioni della radice aortica
- anatomia dell'aorta ascendente
- caratteristiche degli accessi vascolari
- possibilità di un accesso transfemorale sicuro
Un'anatomia favorevole può rendere la TAVI particolarmente appropriata.
Al contrario, determinate configurazioni anatomiche possono aumentare significativamente il rischio della procedura transcatetere.
Quando la chirurgia può essere preferibile
La chirurgia non deve essere considerata semplicemente come l'alternativa “più invasiva” alla TAVI.
In alcune situazioni consente infatti di trattare contemporaneamente problemi che una procedura transcatetere non potrebbe correggere.
È il caso, per esempio, della presenza di:
- coronaropatia significativa che richieda bypass
- aneurisma dell'aorta ascendente
- altra valvulopatia significativa
- patologia della radice aortica
- necessità di miectomia settale
- endocardite
- particolari anatomie bicuspidi
In questi pazienti la sternotomia e la circolazione extracorporea rappresentano certamente un'aggressione maggiore rispetto alla TAVI, ma consentono una correzione chirurgica complessiva della patologia cardiovascolare.
La minore invasività, quindi, non coincide necessariamente con la maggiore appropriatezza.
Quando la TAVI può essere preferibile
La TAVI può offrire vantaggi importanti nei pazienti anziani, fragili o con condizioni che renderebbero particolarmente rischiosa la chirurgia.
Tra i potenziali benefici vi sono:
- assenza di sternotomia
- assenza, nella maggior parte dei casi, di circolazione extracorporea
- mobilizzazione più precoce
- degenza generalmente più breve
- recupero funzionale più rapido
Ma anche la TAVI presenta rischi specifici.
Tra questi rientrano complicanze vascolari, stroke, disturbi della conduzione con necessità di pacemaker, insufficienza paravalvolare, ostruzione coronarica e possibili problematiche future legate all'accesso alle coronarie o alla necessità di nuovi interventi.
Per questo motivo la TAVI non dovrebbe essere considerata automaticamente “più sicura” solo perché meno invasiva.
Il problema della durata della protesi e della strategia per tutta la vita
Con l'estensione della TAVI a pazienti sempre più giovani assume crescente importanza un ulteriore concetto: la lifetime management strategy.
Non bisogna valutare esclusivamente quale procedura sia più semplice oggi.
Occorre prevedere, per quanto possibile, che cosa potrà accadere tra dieci, quindici o vent'anni.
Un paziente relativamente giovane potrebbe infatti avere bisogno, durante la propria vita, di una seconda o terza procedura valvolare.
Diventano quindi rilevanti:
- durata attesa della bioprotesi
- possibilità di futura valve-in-valve
- dimensioni dell'anulus
- rischio di patient-prosthesis mismatch
- possibilità di accesso futuro alle coronarie
- complessità di un eventuale espianto di una TAVI
- caratteristiche della prima protesi impiantata
Le stesse Linee Guida ESC/EACTS 2025 sottolineano l'importanza di valutare il percorso terapeutico del paziente nell'intero arco della vita.
Anche il paziente partecipa alla decisione
La moderna medicina cardiovascolare non considera più appropriato un processo decisionale esclusivamente paternalistico.
L'Heart Team formula una valutazione tecnica, ma il paziente deve essere informato in maniera comprensibile sulle alternative disponibili, sui rispettivi vantaggi e rischi e sulle possibili conseguenze nel lungo periodo.
La preferenza del paziente costituisce quindi uno degli elementi della scelta.
Tuttavia il consenso informato non trasforma una procedura non appropriata in una procedura appropriata.
Prima della scelta del paziente deve necessariamente esistere una corretta indicazione clinica.
L'Heart Team dal punto di vista medico-legale
In una controversia riguardante la scelta tra TAVI e chirurgia, la domanda medico-legale non dovrebbe limitarsi a verificare quale procedura sia stata effettuata.
Occorre ricostruire come sia stata presa la decisione.
È necessario verificare se siano stati adeguatamente considerati:
- condizioni cliniche e comorbilità
- rischio chirurgico
- fragilità
- anatomia valvolare e vascolare
- coronaropatia associata
- patologie concomitanti suscettibili di trattamento chirurgico
- aspettativa di vita
- alternative terapeutiche
- preferenze consapevoli del paziente
- strategia terapeutica di lungo periodo
Assume quindi particolare importanza la documentazione della discussione multidisciplinare.
L'assenza di Heart Team significa automaticamente errore?
Non necessariamente.
Dal punto di vista medico-legale occorre evitare automatismi.
L'assenza di una formalizzazione documentale dell'Heart Team può rappresentare una criticità, soprattutto quando la scelta terapeutica era complessa o vi erano elementi favorevoli a strategie differenti.
Ma non è sufficiente, da sola, a dimostrare una responsabilità professionale.
Occorre verificare se la decisione adottata fosse comunque appropriata sulla base delle condizioni concretamente esistenti in quel momento.
Viceversa, la semplice presenza della dicitura “Heart Team” nella cartella clinica non rende automaticamente corretta la decisione.
Ciò che conta è la sostanza del processo decisionale.
Deve essere possibile comprendere quali alternative siano state considerate, quali elementi abbiano orientato la scelta e perché una strategia sia stata ritenuta preferibile all'altra.
La cartella clinica assume quindi un ruolo fondamentale
Una decisione clinica complessa dovrebbe essere adeguatamente documentata.
In una valutazione retrospettiva, una registrazione del tipo:
“Paziente candidato a TAVI dopo valutazione Heart Team”
può risultare insufficiente se non consente di comprendere le ragioni della scelta.
Una documentazione più completa dovrebbe rendere identificabili almeno:
- caratteristiche della stenosi
- anatomia
- rischio operatorio
- principali comorbilità
- eventuale coronaropatia
- alternative considerate
- motivazione della scelta
- informazione fornita al paziente
La cartella clinica non serve soltanto a documentare ciò che è stato fatto.
Deve consentire, quando necessario, di ricostruire anche perché è stato fatto.
Conclusioni
La contrapposizione tra TAVI e chirurgia è spesso fuorviante.
Non esiste una procedura universalmente migliore.
Esiste la procedura più appropriata per un determinato paziente.
L'Heart Team rappresenta lo strumento attraverso il quale cardiologo, cardiochirurgo, interventista, imaging specialist e altre professionalità integrano competenze diverse per arrivare a una decisione individualizzata.
Le moderne linee guida sottolineano quindi sempre più un principio fondamentale:
non deve essere la disponibilità di una tecnologia a determinare l'indicazione, ma l'indicazione clinica a determinare la tecnologia da utilizzare.
Anche sotto il profilo medico-legale, quindi, la valutazione non dovrebbe concentrarsi soltanto sull'esito finale della procedura, ma sulla correttezza, completezza e documentabilità del processo decisionale che ha condotto alla scelta tra TAVI e chirurgia.
Per una valutazione documentale sulla vostra vicenda, inviate una richiesta di consulenza.